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第一节 望诊（第1页）

■学习目标

1.掌握望神、望色、舌诊、问寒热、问汗的内容及临床意义；常见病脉及主病的主要内容。

2.理解望小儿指纹、听声音、问疼痛、问睡眠、正常脉象的内容及临床意义。

3.了解脉诊的方法、相兼脉的临床意义及四诊合参的重要性。

诊法，是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，包括望、闻、问、切四个方面，故又称“四诊”。望诊，是医师运用视觉观察患者全身和局部情况；闻诊，是医师运用听觉和嗅觉了解患者的声音和气味的变化；问诊，是通过询问患者或陪诊者，了解疾病发生和发展的经过、现在症状及其与疾病有关的情况；切诊，是切按患者的脉搏和按压患者身体的有关部位来诊察疾病。

望、闻、问、切四诊，从不同侧面、不同角度收集与疾病有关的资料，进行科学的整理与归档。通过“四诊”所收集的临床资料，是判断疾病、辨别证候的主要依据。四诊之间相互联系、互为补充，又各有其独特作用，不能相互替代。因此，医师应熟练掌握四诊的要领，准确全面地收集病情资料，坚持“四诊”合参，综合分析，为辨证论治提供可靠的依据，才能对疾病作出全面正确的诊断。

望诊，是医师运用视觉，对患者全身和局部以及分泌、排泄物等进行有目的地观察，以了解病情的一种诊察方法。

脏腑、经络、气血等变化，可以反映于体表的相关部位，人的精神状态、形体壮弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息，只有通过视觉观察才能获取，是其他方法无法取代的。

望诊应在充足的光线下进行，以自然光线为佳，望诊应结合病情，有步骤、有重点地仔细观察。望诊的主要内容包括：望全身、望局部、望舌、望分泌物及排泄物及望小儿指纹等。

一、全身望诊

全身望诊，是通过观察患者神、色、形、态等整体表现，从而对疾病的性质及病情轻重形成总体的认识。

（一）望神

神有广义、狭义之分。广义之神是指人体生命活动的外在表现，是对生命活动的高度概括，即所谓的“精神”“神气”；狭义之神是指人的精神、意识和思维活动，从属于广义神的范畴。望神，通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神以精气为物质基础，精气盛则神旺，精气衰则神疲。因此，通过望神可以了解患者正气的盛衰、判断病情的轻重和预后的善恶。

神作为生命活动现象的高度概括，可以通过患者的精神状态、面色眼神、意识思维、语言呼吸、动作体态等多方面反映出来，尤应重视神情与眼神的变化，因“五脏六腑之精气皆上注于目”，望神应注意观察区别有神、少神、失神、假神四种情况。

1.有神又称“得神”。主要表现为神志清楚，表情自然，语言清晰，反应灵敏，思维敏捷，精力充沛，双目灵活明亮，面色荣润，呼吸顺畅，动作灵活，体态自如，形体壮实，肌肉丰满等。提示正气充盛，脏腑功能未衰，或病情较轻，正气未衰，预后良好。

2.少神又称“神气不足”。主要表现为精神不振，动作迟缓，少气懒言，双目少神，思维迟钝，面色少华，倦怠嗜睡等，它介于得神和失神之间，也可认为是轻度失神的表现。提示正气已伤，脏腑功能减退，多见于虚证或疾病恢复期。

3.失神又称“无神”。主要表现为神志昏迷，或烦躁狂乱，或精神委靡，目光呆滞，面色晦暗，表情淡漠，反应迟钝，言语不清，呼吸气微，甚至目闭口开，手撒尿遗，或循衣摸床，撮空理线等。提示正气大伤，脏腑功能虚衰，病情深重，预后较差。

4.假神指垂危患者突然出现的一种貌似有神的假象，是临终的预兆。如久病、重病之人，原本已无神，目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；原本面色晦暗，突然面似有华，但仅为两颧泛红如妆；本已神昏，或精神极度委靡，突然神志似清，欲见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或本不思饮食，突然欲食思饮等。提示病情恶化，脏腑精气将绝，阴不敛阳，以致虚阳外越，呈现一时“好转”的假象，预后极差。古人将此比喻为“残灯复明”、“回光返照”，多见于久病、重病，精气极度衰弱的患者。

望神时还应注意区别假神与病情好转，一般假神见于垂危患者，突然出现局部症状的“好转”，与整体病情的恶化不符合，持续时间短暂，病情很快恶化；重病好转的患者，其精神状态的恢复是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，多脏器功能渐复等。

（二）望色

望色，是通过观察患者皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤色泽是脏腑气血之外荣，因而望色能了解脏腑功能状态和气血盛衰情况。望色主要指望面部皮肤的颜色与光泽。

望色，又称望气色。气是以光泽表现出来的，光泽的变化能反映精气的盛衰。因此，望诊时注意“色”，更应注重“气”，无论何色，只要明亮荣润而有光泽，即为“有气之色”或“善色”；若晦滞而无光泽，称为“无气之色”或“恶色”。善色表明精气未衰，病情较轻，预后良好；恶色表明精气已衰，病情较重，预后较差。望面色应分清常色和病色。

常色，指正常人生理状态下的面色与肤色，人类因种族不同而肤色各有差异，我国正常人的面色为微黄，红润而有光泽，即红黄隐隐、明润含蓄，表示人体精充神旺、脏腑功能正常。常色有主色与客色之分，主色指由禀赋所致，终生不变的色泽；客色指受季节气候、环境、情绪及生理活动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致，如春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄等。不论何色，总以明亮润泽，隐然含蓄为正常。

病色，指人体在疾病状态时的面色及肤色变化。病色分为青、赤、黄、白、黑五种，简称五色。望色即可以了解气血的盛衰和运行情况，还可在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。根据患者面部五色变化进行诊察疾病的方法，称为“五色诊”或“五色主病”。

1.青色主寒证、痛证、瘀血、惊风和肝病。青色属木，其气为风，是足厥阴肝经本色，为气血运行不畅、经脉瘀阻之象。寒性凝滞收引，使气血瘀阻不通，不通则痛，气血瘀阻于脉络，故面色发青，所以青色主寒证、主痛证、主瘀血证；肝病疏泄失职，气机不畅，血脉瘀阻，常见青色；肝病筋脉失养，肝风内动，故惊风抽搐，亦见青色；小儿高热，面色发青，以鼻柱、眉间及口唇四周明显，常是惊风先兆。

2.赤色主热证。赤色属火，其气为暑，是手少阴心经之本色。赤色为邪热亢盛，血行加速，充盈络脉所致。热有虚实之分，若满面通红，多为外感发热或脏腑阳热亢盛之实热证；若两颧嫩红或潮红，为阴虚火旺之虚热证。此外，重病久病患者，面红如妆，嫩红带白，游移不定，为虚阳外浮的“戴阳证”，是精气衰竭，阴阳格拒所致，属真寒假热之危重证候。

3.黄色主虚证，湿证。黄色属土，其气为湿，是足太阴脾经的本色。黄色为脾虚、湿蕴之象，脾失健运，生化乏源，气血不足，肌肤失养，或脾虚失运，水湿不化，故面色发黄。若面色淡黄，枯槁无泽，称为“萎黄”，为脾胃虚弱、气血不足的表现；面黄而虚浮，称为“黄胖”，多由脾气虚损，湿邪内停所致；面目一身尽黄称为“黄疸”，黄色鲜明如橘皮者，为湿热熏蒸的“阳黄”；黄色晦滞如烟熏者，为寒湿郁阻的“阴黄”；小儿出生后遍身皆黄，多为胎黄；小儿面色青黄或乍黄乍白，可见于疳积；患者黄色渐趋明润为胃气渐复，病情好转；若黄色转枯则为胃气衰败，预后不良。

4.白色主虚证，寒证，失血证，虫证。白色属金，其气为燥，是手太阴肺经本色。白色为阳气虚衰，血行无力，脉络空虚，气血虚弱不能荣养肌体的表现。凡阳气虚衰，气血运行无力，或寒凝经脉，气血运行不畅，或耗气失血，血虚不能上容于面，皆可导致面呈白色。若面色http:172.16.2.78cartoonbook_file155339841155339841219520140822150734imagesorigimage0.jpg

白而虚浮，多为阳气不足；面色苍白无华而瘦削，为血虚；面色淡白少华，为气虚；面色青白，多为寒证；产后面色http:172.16.2.78cartoonbook_file155339841155339841219520140822150734imagesorigimage1.jpg

白，多为夺血伤气；猝然失血见面色苍白，为气随血脱之危候；突见面色苍白，冷汗淋漓，多为阳气暴脱。此外，肠道寄生虫的患者，面部常呈现白色斑点。

5.黑色主肾虚证，寒证，水饮证，血瘀证。黑色属水，其气为寒，是足少阴肾经本色。黑色为阴寒内盛，水饮停留，气血凝滞的表现。临证见面黑暗淡，不论病之新久，多属肾虚为患；面色黧黑，唇甲紫黯为肾阳虚衰、阴寒凝滞之虚寒证；面黑干焦，为肾精久耗，虚火灼阴；鼻头色黑，目窠微肿，为肾虚水泛之证；面黑而肌肤甲错者，为内有瘀血；心病额见黑色为逆证；口黧黑色多为肾绝。

望色时既要注意颜色的变化，又要注意光泽的变化。一般而言，观察面部颜色变化重在了解病邪病性和病位所在；观察面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。无论何色，只要气色鲜明容活，含蓄润泽，说明病变轻浅，精气未衰，其病易治，预后良好；凡晦暗不泽，显露枯槁，说明病势深重，精气已衰，其病难治，预后较差。“善色”和“恶色”对判断病情的轻重和预后有着重要的意义。临床诊病时，须将色与泽两者综合起来，才能作出正确的判断。

（三）望形体

望形体，主要指观察患者形体的壮、弱、胖、瘦及肌体各部有无异常改变等情况，借以诊察内在脏腑的病情变化。人的形体组织内合于五脏，故望形体可以测知内脏精气的盛衰。一般而言，“内盛则外强，内衰则外弱”，人的形体有壮、弱、胖、瘦之分。壮，指形体强壮，表现为皮肤润泽，肌肉充实，骨骼粗大，胸廓宽厚，说明脏腑精气充足，气血旺盛，虽病亦预后良好。弱，指形体衰弱，表现为皮肤枯槁，肌肉瘦削，骨骼细小，胸廓狭窄，说明脏腑精气不足，气血虚衰，其抗病力弱，患病则预后较差。胖，指形体肥胖，若体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，是形气有余，属精力充沛，身体健康；若形体肥胖，肌肉松软，面白无华，倦怠食少，是形盛气虚之象，多属脾虚有湿，痰湿积聚，故有“肥人多痰”、“肥人湿多”之说。瘦，指形体消瘦，形瘦颧红，皮肤干燥者，多属阴血不足，内有虚火之象，故有“瘦人多火”之说；形瘦多食，为中焦有火；形瘦少食，多为中焦虚弱；若骨瘦如柴，肌肉干瘪，即所谓“大骨枯槁，大肉陷下”者，是脏腑精气衰竭之危象。

壮弱，主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰；胖瘦主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。中医学认为，形体的强弱胖瘦与内脏的坚脆盛衰是统一的，与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。所以望形体可以测知脏腑气血的盛衰，判断疾病的属性，有助于疾病的诊断。

（四）望姿态

望姿态，主要指观察患者的动静姿态、体位变化及肢体的异常动作，来诊察病情的方法。不同性质的疾病，常有不同的姿态动作。

姿态体位：可反映人体阴阳的偏盛偏衰。一般来讲，“阳主动，阴主静”，喜动者为阳证，喜静者为阴证。凡卧时面常向外或仰面伸足，躁动不安，掀衣揭被，身轻自转者，多属邪热内盛、正气未衰的阳证、热证、实证；反之，面常向里或踡卧缩足，喜静少动，喜加衣被，身重难转，多属正气不足，阴寒内盛的阴证、寒证、虚证。坐而仰首者多为实证；坐而俯首者多为虚证。姿态体位也常反映病势轻重及病变部位，如身体活动自如，多见于病之初起或病势轻浅阶段；若身体活动受限或被迫处于强制体位，多表示病势较重，甚至对某些病证有特殊诊断价值，如坐而仰首，咳喘痰多者，多为痰涎壅盛之肺实证；坐而俯首，气短懒言者，多属肺气虚或肾不纳气证；卧而不得坐，坐则眩晕者，多属气血亏损；坐而不得卧，卧则喘息气逆，多为咳喘肺胀或水气凌心所致。某些痛证也常使患者被迫采取某些体位、姿态以减轻痛苦，如弓腰踡卧，以手护腹，多有腹痛；以手护腰，腰背屈曲困难，多有腰痛；突然活动中止，以手护胸，面唇青紫，可见于真心痛等。

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