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第一节 望诊（第2页）

异常动作：形体动作异常可作为某些病证的诊断依据。如肢体蠕动、震颤，见于外感热病多为惊风先兆，见于内伤杂病多为筋脉失养的肝风内动之象；如四肢抽搐，角弓反张，或牙关紧闭，可见于破伤风、狂犬病、小儿惊风或痫病；猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，多属中风；关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木者，多为痹证；四肢痿软无力，行动困难者，多为痿证；循衣摸床，撮空理线，多为邪热扰心，或久病大虚之象等。

二、局部望诊

局部望诊是在全身望诊的基础上根据病情和诊断的需要，对患者的局部进行深入细致地观察，从而帮助了解整体的病变。

（一）望头面

望头面，主要是望头面的外形、动态和头发的色泽变化。头为诸阳之会，精明之府，为元神所居之处。脑为髓海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余。故望头面与发的情况，可以了解肾的病变和气血的盛衰。

1.望头面小儿头形过大或过小，伴有智力障碍者，多为先天禀赋不足；囟门迟闭，骨缝不合，属肾精不足，发育迟缓。囟门凹陷，多属津液损伤，髓海不足之虚证；囟门高突，多属痰热内蕴或温病火毒上攻之实热证；头摇不能自主，无论成人小儿，皆为风证。面肿者，或为水湿泛滥，或为风邪热毒；腮肿者，多为外感风温毒邪所致痄腮；口眼歪斜者，或为中经络，或为中脏腑。

2.望发发黑浓密润泽者，是肾气盛而精血充足的表现；发黄干枯，稀疏易落，多为精血不足；突见片状脱发，露出圆形或椭圆形头皮，称为斑秃，多属血虚风燥；青壮年头发稀疏脱落，多为肾虚或血热；小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于疳积。青少年发白，或老年发黑，不伴有任何病象者，因禀赋不同，不属疾病范畴。

（二）望五官

1.望目即望目的神、色、形、态的变化，以了解病情。目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常改变，不仅关系到肝，而且也能反映其他脏腑的病变。

中医学将目不同的部位分属于五脏，瞳仁属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”；即“五轮学说”。临床根据目不同部位的变化，来观察不同脏腑的病变。望目应注意观察眼神、色泽和形态的变化。

（1）眼神双目明亮光彩，活动灵敏，黑白分明，视物清晰，为有神之象，虽病易治；目暗无光，视物模糊，瞳仁呆滞为无神之象，病重难治。

（2）色泽目眦红赤为心火；白睛赤为肺火；全目肿赤，为肝经风热或肝火上炎；白睛发黄多为黄疸；白睛青蓝为肝风或虫积；眼睑红肿溃烂，多为脾有湿热；眼睑淡白为气血不足；眼眶周围色黑为脾肾虚损、水湿为患。

（3）形态下眼睑水肿，为肾气虚衰，多见于老年人；目窠凹陷，为津伤液脱或气血不足；目睛突出，伴有喘息，多为肺胀，伴颈前肿物多为瘿病；眼目胀痛流泪可见肝经郁热；睡眠露睛，多属脾虚或小儿疳积；胬肉攀睛多为风热或湿热壅盛；眼生斑翳，视物障碍，多为热毒、湿热、痰火；目睛转动不灵活，两目上视、斜视、直视，多为肝风内动或精气衰竭；目睛呆滞无神，可见痰火内闭或元神将脱；疾病后期，两眼深陷，瞳仁散大，为肾精枯竭，阴阳离决之凶兆。

2.望鼻即观察鼻的外形、颜色及分泌物的变化，以了解病情。鼻为肺之窍，是呼吸的通道，又为脾之所应，胃经之所过，故观察鼻的变化，可了解肺、胃、脾等脏腑病变。鼻色明润，为无病或病将转愈之象；鼻头黄黑枯槁，多为恶候；鼻塞多为外感，流清涕，为外感风寒，流浊涕，为外感风热；鼻流黄稠涕浊，香臭不分，为鼻渊；鼻腔出血，为鼻衄，多属肺胃蕴热，灼伤鼻络所致；鼻翼煽动，呼吸喘促，初病多属肺热壅盛，久病多为肺肾虚衰；鼻头色黄，为内有湿热；色赤，为肺脾蕴热；色红生粉刺者，是“酒皶鼻”，为邪热蕴肺；色青，多为阴寒腹痛；色白，多为气血不足；色黑，为肾虚水饮内停，鼻燥色黑为热毒炽盛，鼻冷色黑为阴寒内盛；鼻柱溃陷，眉毛脱落，常见于梅毒或麻风病。

3.望耳即主要观察耳的色泽、形态及分泌物的变化，以了解病情。肾开窍于耳，手足少阳经分布于耳，故观察耳的变化，可了解肾、肝、胆等脏腑病变。

耳轮色泽红润且厚大，为肾精充足或病浅易愈；耳轮瘦薄干枯，多为肾精不足，干枯焦黑，则为肾精亏极；耳轮色淡白为气血亏虚；色青黑为阴寒内盛或剧痛者；耳肿痛多为邪气实；耳旁红肿疼痛，为外感风热或肝胆火旺；耳中肿痛，耳道流脓，多为肝胆湿热所致；久病血瘀，可见耳轮甲错；小儿耳背见红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。

4.望口与唇即观察其色泽、形态及润燥变化，以了解病情。脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。

口唇红润而有光泽为正常，或病情轻浅；枯槁晦暗为病重；唇色深红为实热证，深红而干焦为热极伤津；鲜红为阴虚；呈樱红色为煤气中毒；淡白多为脾虚或气血亏虚；青紫多属血瘀；淡青为寒，青黑多属寒极、痛甚；睡时口角流涎，多属脾虚湿盛或胃中有热；口唇糜烂，多为脾胃湿热或阴虚火旺；口疮多为心脾积热；口角歪斜多为中风；口闭难开，牙关紧闭，称为“口噤”，多属实证，见于痉病、破伤风；口开不闭，多属虚证；小儿口腔、舌上满布白色假膜如雪片，称为“鹅口疮”，多属温热秽浊上攻；若小儿口腔颊黏膜，出现边有红晕的灰白色斑点，为麻疹将出之兆。

5.望齿与龈即通过观察其色泽、形态和润枯情况，以了解病情。齿为骨之余，骨为肾所主，胃之经脉络于齿龈。望齿龈可以了解胃津、肾液的存亡。

“邪热不燥胃津，必耗肾液”。牙齿干燥，为胃津受损；齿燥如枯骨是肾精耗竭之象；牙齿黄垢为胃浊熏蒸；牙干焦有垢为胃肾俱热，干焦无垢为胃肾阴虚；睡中齘齿，为胃热或虫积；牙齿松动稀疏，齿龈外露，多为肾虚；牙龈淡白为血虚；牙龈红肿，深红为胃火上炎，嫩红多为虚火上炎；齿缝出血称为“齿衄”，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎灼伤龈络，嫩红微肿者，为虚火伤络；齿龈溃烂，牙齿脱落，口气臭腐，为“牙疳”，多为外感疫毒之邪，积毒上攻所致。

6.望咽喉即观察其色泽和形态的变化，以了解病情。咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道，心、肾、脾、胃诸经络系于咽喉，所以诸多脏腑病变可从咽喉反映出来。主要用于诊察肺、胃、肾的病变。

咽喉红肿疼痛，多是肺胃热盛；咽喉干红，为热伤肺津；咽喉红肿，一侧或两侧突起，甚或溃烂有黄白色脓点，称为乳蛾，多属肺胃热毒壅盛。咽部嫩红，肿痛不甚，多属肾阴亏虚，虚火上炎；咽喉部生白膜，松厚易剥，多是胃热；坚韧不易剥离，重擦出血者，为白喉，属肺胃热毒阴伤之证，多见于儿童；咽喉淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多为气阴两虚，虚火上浮。

（三）望颈项躯体

瘿瘤，为肝郁气滞痰凝；瘰疬，为肺肾阴虚，虚火灼津，或外感风火时毒，夹痰结于颈部所致；项强，为热极生风，或肝阳暴亢，或风寒外袭，经气不利所致；鸡胸，多为先天不足，或后天失养所致；腹部深陷，多为久病气血不足，或新病津脱；腹部膨胀如鼓，甚则腹壁青筋暴露，肚脐突出，四肢消瘦，为臌胀，多为肝郁血瘀或癥积形成。

（四）望皮肤

望皮肤，即观察其色泽、形态的变化，以了解病情。皮肤居一身之表，为机体御外之屏障，内合于肺，为气血所荣。感受外邪，体表首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此，望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内脏的病变。

正常人皮肤荣润而光泽，无肿胀，是精气充沛的之象。头面、四肢或全身皮肤水肿，按之有凹痕，为水肿，多属水湿泛滥；皮肤干瘪枯槁者是津液耗伤；皮肤、面目皆黄者，为黄疸；皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞，抚之涩手者，称为“肌肤甲错”，常为瘀血内阻；小二骨弱肌瘦，皮肤松弛，多为疳积。

皮肤局部红肿热痛，根盘紧束者为“痈”，属阳证；漫肿无头，坚硬而皮色不变者为“疽”，属阴证；初起如粟，根脚坚硬，麻木或发痒，顶白而痛剧者为“疔”；起于表浅，形圆而红肿热痛，化脓变软，出脓即愈者为“疖”；皮肤红赤如丹砂，边缘清楚，热痛并作，或形如云片，上有粟粒小疹，或皮肤破溃，流水浸淫，或缠腰而发，多为丹毒。

皮肤表面起红点，点大成片，平摊于皮肤，摸之不碍手者为“斑”，阴斑多为脾不统血所致，阳斑多见于温热病邪郁于肺胃，内迫营血所致；色红，点小如粟，高出皮面，扪之碍手者为“疹”，疹有麻疹、风疹、瘾疹之分，多为外感风邪或疫毒时邪所致。望斑疹要辨清外感、内伤及病证的顺逆。斑疹稀少，分布均匀，色泽红润，先出现于胸腹，后延及四肢，同时热退神清，是热邪透泄的佳兆，属轻证、顺证；若斑疹稠密，或疏密不匀，或先后不齐，色深红或紫黑，先四肢后胸腹，同时伴高热神昏，为热毒深重，正不胜邪，邪毒内陷之重证、逆证。外感热病斑疹，多为外感热邪失于透泄，邪郁于肺胃，内迫营血所致；内伤杂病斑疹，以斑多见，大小不一，散在于胸腹四肢，少见于头面背部，多属血热；亦有因气虚不摄血或瘀血所致者，一般表现为斑色淡或暗紫，其形较大，时隐时出。

三、望舌

望舌，又称舌诊，是通过观察患者舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是中医特色诊法，历来为医家所重视。望舌是望诊的重要组成部分，对了解疾病本质，指导辨证论治有重要意义。

（一）舌与脏腑的关系

舌为心之苗，又为脾之外候。足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、手少阴心经均通过经络直接或间接联系于舌，脏腑的精气充养于舌，以维护其功能。在病理上，脏腑经络的病理变化也必然反映于舌。舌的特定部位与相应的脏腑相联系，并反映相关脏腑的病理变化。将舌体划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分，以脏腑分属的诊舌部位是：舌尖应心肺，舌中应脾胃，舌根应肾，舌边应肝胆（见图6-1）。对舌体的分部观察具有一定临床诊断参考价值，但并非绝对，临证还须“四诊合参”，灵活掌握。

（二）舌诊的方法及注意事项

望舌应在充足而柔和的自然光线下进行，患者一般取正坐或仰卧位，自然伸舌，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，使舌体充分暴露。一般应遵循舌尖、舌中、舌根、舌边顺序望诊，先望舌苔，再望舌质。

望舌应注意，如果舌体紧张、卷曲、过分用力、时间过长，都会影响舌的气血运行而引起舌色改变。因此，若望舌一次判断不清，可令患者休息片刻，重复望舌。另外，过冷过热以及刺激性食物，常使舌色改变。望舌还应注意辨别染苔，如牛奶和钡剂可使舌苔变白、变厚；咖啡、葡萄、橄榄等可使舌苔呈黑褐色或茶褐色；蛋黄、橘子、柿子及有色糖果等，或服黄连粉、核黄素等药物，则可使苔呈黄色。张口呼吸或刚刚饮水，会影响舌面润燥情况。临床如见到苔色与病证不相符时，注意询问其饮食及服药情况，避免误诊或漏诊。

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（三）舌诊的内容

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